| 中铁二十四局集团浙江工程有限公司“5•17”事故调查报告 | |||||
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2015年5月17日上午10点45分左右，中铁二十四局集团浙江工程有限公司(以下简称中铁公司)承建的绍兴市越兴路南延工程上跨萧甬铁路立交工程在A匝道桥面系进行防撞护栏模板安装作业时发生一起伤害事故，造成1人死亡（死者：单某，男，57岁，身份证号33062119580623XXXX，绍兴市马山镇檀渎村人）。 5月19日，成立了由市安监局，市监察局、市公安局、市建设局、市总工会和高新区管委会等单位组成的事故调查组，邀请市人民检察院参加（调查组名单详见附件一），采取查勘事故现场、查阅档案资料、询问有关人员等方法，查明了事故原因、性质和责任，提出了处理意见和防范措施。报告如下： 一、基本情况 （一）工程概况 工程名称：绍兴市越兴路南延工程上跨萧甬铁路立交工程 建设单位：绍兴市交通投资集团有限公司（以下简称交投集团） 代建单位：杭州地方铁路开发有限公司（以下简称地铁公司） 施工单位：中铁二十四局集团浙江工程有限公司 劳务合作单位：杭州和信建筑劳务有限公司（以下简称和信公司） 监理单位：天津新亚太工程建设监理有限公司（以下简称亚太公司） 合同价格：11600.52万元 合同施工日期：为2014年6月至2015年8月 工程为绍兴市重点工程，由杭州地方铁路开发有限公司经公开招标确定中铁二十四局集团浙江工程有限公司中标承建，并于2014年6月13日办理施工许可证（编号为330602201405160118）。工程位于绍兴市皋埠镇，起自MRK4+249.233，终至MRK4+800.353，南跨越萧甬铁路、G104国道、萧曹古运河，与银兴路相交，路线总长为551.12m。 中铁公司与和信公司签有劳务合作施工合同，由和信公司在中铁公司的指导下承担A匝道钻孔桩、A匝道立柱及盖梁、A匝道桥面系、A匝道台后路基处理土石方、皋埠桥拆除、104国道扩宽土石方等工序的劳务施工。 （二）相关单位情况 1、中铁公司。前身为上海铁路局工程总公司第四工程公司，成立于1954年。2005年更名为中铁二十四局集团浙江工程有限公司，位于杭州市上城区江城路692号，法定代表人钱建忠。公司主项为市政公用工程总承包壹级，同时拥有房屋建筑工程总承包壹级、铁路工程总承包贰级、公路工程总承包叁级四个总承包资质和桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包贰级、建筑装修工程专业承包贰级、预应力工程承包贰级、钢结构工程承包贰级五个专业承包资质。 2、地铁公司。注册地址：杭州市西湖区凤起路619号，法定代表人阮强，注册资本伍仟万元，经营范围为承接铁路线路工程和桥涵通信设施工程，房屋建筑，水电安装等。 3、和信公司。注册地址：杭州市江干区新塘路226-1号，法定代表人杨伶俐，注册资本贰佰万元，经营范围为承接施工总承包和专业承包、企业分包的劳务作业，建筑工程施工（凭资质证经营）等。 4、亚太公司。注册地址：天津河北区金沙江路33号增1号，法定代表人屈晓辉，注册资本陆佰万元，经营范围为铁路、公路、工业与民用建筑、地下建筑、岩土、市政及城市交通、通信工程建设监理及技术咨询、技术服务等。 二、事故经过 2015年5月17日上午，和信公司的单某、王关龙、陆文尧、员克权四人为一班组，陆文尧为班长，四人于上午6时开始在A匝道桥面系进行防撞护栏模板安装作业，内模板安装完成后，开始安装外模板。陆文尧操作模板安拆辅助机具吊装模板，王关龙负责固定机具吊装的钢丝绳到模板上，员克权在外面挂篮上固定外模板的下部螺丝，单某负责固定外模板上部螺丝。10时40分左右，在进行一块外模板安装时发现下部混凝土太厚，无法安装到位，须重新安装，单某就开始拆下螺丝，而此时，王关龙和陆文尧应员克权要求前去帮助其移动挂篮，据陆文尧描述，当时他提醒单某先不要作业了，单某可能未听到。单某拆下全部螺丝后导致外模板突然下沉，牵动模板安拆辅助机具向其移动，单某背对机具避让不及，被撞向模板，从而胸部被夹在机具和模板上突出的槽钢之间挤压受伤。 据陆文尧描述，当时三人正背对单某，突然听到单某大喊：“不对了，我不行了”，三人赶紧赶过去，将其抬到桥下，并报告项目部，项目部赶紧将单某送到绍兴市中医院抢救，抢救了45分钟左右宣布死亡。医院诊断死亡原因为张力性气胸、肋骨骨折。 模板安拆辅助机具的基本情况： （一）来源：由和信公司组织陆文尧等四人到工地后利用工地材料自制。 （二）功能：辅助防撞护栏模板安装与拆除，临时移动、固定模板。 （三）主要工况：提升重量0.18—0.30t ; 提升高度1.8m。 三、事故原因 （一）直接原因 在外模板未吊紧固定情况下，陆文尧离开模板安拆辅助机具，单某继续进行拧松螺栓的作业，导致外模板突然下沉，牵动模板安拆辅助机具向其移动，单某背对机具避让不及，被夹在机具和模板之间挤压受伤死亡。 （二）间接原因 1、自制模板安拆辅助机具存在缺陷。安拆机具未设置合适的制动装置。 2、员工冒险作业。在外模板未吊紧固定情况下，陆文尧擅自离开模板安拆辅助机具，导致机具移动撞人。 3、中铁公司安全管理不善，没有派人在现场指导施工，未发现模板安拆辅助机具存在的安全隐患。安全教育不到位，导致施工人员安全意识淡薄，冒险作业。 4、和信公司自制模板安拆辅助机具存在缺陷，并且在施工中未排查出其存在的安全隐患。现场指挥管理欠缺，对员工的安全教育缺乏针对性，导致员工安全意识淡薄。 5、亚太公司未认真履行监理职责，对施工单位和施工现场的安全生产管理及制度未进行严格的检查监理，未提出监理意见。对施工现场检查巡视不够彻底。 四、事故性质 这是一起因自制机具存在缺陷、人员冒险操作导致的生产安全责任事故。事故类别为其他伤害。 五、事故责任及处理意见 1、中铁公司安全管理不善，对施工现场隐患排查不力，未发现模板安拆辅助机具存在的安全隐患，安全教育不到位，导致施工人员安全意识淡薄，冒险作业，对事故发生负有主要责任，责成市安监局按照安全生产法律法规对中铁公司进行行政处罚。责成市建设局按照有关法律法规对中铁公司有关资质进行处理。 2、中铁公司法定代表人钱建忠，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未有效督促做好从业人员的安全知识培训教育，未及时检查和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成市安监局按照安全生产法律法规对中铁公司法定代表人钱建忠进行行政处罚。 3、和信公司自制模板安拆辅助机具存在缺陷，并且在施工中未排查出其存在的安全隐患。对员工的安全教育不到位，导致员工安全意识淡薄，对事故发生负有责任，责成市安监局按照安全生产法律法规对和信公司进行行政处罚。责成市建设局按照有关法律法规对和信公司有关资质进行处理。 4、和信公司法定代表人杨伶俐，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未有效督促做好从业人员的安全知识培训教育，未及时检查和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成市安监局按照安全生产法律法规对和信公司法定代表人杨伶俐进行行政处罚。 5、亚太公司法定代表人屈晓辉未认真履行监理单位主要负责人安全生产管理职责，未及时督促监理人员检查消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成市安监局按照安全生产法律法规对亚太公司法定代表人屈晓辉进行行政处罚。 六、防范措施 1、中铁公司和和信公司要加强施工现场管理，加强事故隐患排查，严格制止违规、冒险作业的行为，要加强对作业人员安全教育培训，严格施工设备使用安全管理。 2、交投集团要加强工程安全的监督管理，督促各施工单位落实安全责任，组织开展大检查，做到全覆盖，及时消除事故安全隐患。 3、市建设局要对事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，开展安全生产专项检查，督促施工单位加强隐患排查工作，加强施工设备安全使用管理、督查。 4、高新区管委会要按照属地管理原则，加强对辖区内在建工程的安全监管,督促建设工程各方落实安全责任，加强安全管理，加强培训教育，消除安全隐患，防止同类事故再次发生。 中铁二十四局集团浙江工程有限公司“5·17”事故调查组 二○一五年七月十日 | |||||
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